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Assister le Réveil
Des Equipements Lourds
Faire face à toute les Situations
Un Bilan Complet
Pourquoi va-t-on en Réanimation ?
L'éxemple de la Personne âgé
L'éxemple du Cardiaque 

Assister le Réveil

  Après l'opération, en fonction de son état général, le patient peut aller en salle de réanimation, pendant quelques heures, voire quelques jours s'il est nécessaire d'assurer une assistance pour suppléer certaines fonctions défaillantes, en particulier au niveau cardiaque.

  On ne peut aujourd'hui dissocier l'anesthésie de la réanimation, qui est apparemment son contraire : la première consiste à endormir, la seconde à réveiller.

  La réanimation met en œuvre un ensemble de techniques logiques permettant de remplacer ou d'assister certaines fonctions organiques. Un malade dans le coma, par exemple, a besoin d'être nourri par voie intraveineuse, et il faut lui apporter parfois une assistance cardiaque et respiratoire .

Des Equipements Lourds

  La réanimation est assurée dans des services spécialisés, bénéficiant d'un personnel spécialement formé. Mais plus qu'une question d'équipement et de structures, elle est une façon d'envisager la médecine : si la réanimation s'effectue à l'aide de moyens très sophistiqués, elle commence aussi sur le bord de la route, lorsque l'on porte assistance à un accidenté, ou sur une plage, quand on essaie de réanimer un noyé (index, Premiers secours).

  La réanimation représente donc l'ensemble des moyens que l'on utilise pour suppléer aux fonctions déficientes. Cette discipline médicale est souvent spectaculaire : elle est mise en œuvre tous les jours par des équipes spécialisées comme celles du Samu ou des pompiers. Ces spécialistes sont capables, quand faire se peut, d'apporter la bonne réponse à une situation de détresse. Il est souvent difficile, dans ces cas-là, de faire la distinction entre réanimation et médecine d'urgence.

  Mais, au-delà de ce côté spectaculaire, la réanimation est surtout une démarche logique, raisonnée : le médecin est conduit, d'une part, à dresser un diagnostic, et, d'autre part, à donner une réponse appropriée, le tout en un temps record.

Faire face à toute les Situations

  Le médecin réanimateur est bien entendu amené à intervenir dans des situations souvent fort différentes. La plus difficile est sans aucun doute celle du médecin d'urgence, appelé au chevet d'un malade inconnu. Il s'agit, par exemple, d'un accidenté de la route, d'une personne retrouvée sans connaissance dans un lieu public, ou encore d'un patient souffrant d'une maladie bien connue.

  Les premiers objectifs du médecin sont de dresser un diagnostic rapide, afin de comprendre les causes de la perte de connaissance, et d'évaluer les risques pour mettre en place des mesures de secours.

  Dans le cas d'un accident de la route, par exemple, il est bien évident que les risques principaux sont ceux de l'hémorragie et les problèmes posés par les fractures osseuses, en particulier au niveau de la colonne vertébrale. Le médecin doit donc évaluer l'ensemble de ces dangers. Mais il ne doit pas non plus négliger d'autres aspects de la situation : un accident de la route peut être dû, par exemple, à un infarctus du myocarde, le conducteur ayant perdu le contrôle de son véhicule au moment de la crise.

Un Bilan Complet

  A l'hôpital, le réanimateur dispose de moyens plus sophistiqués qui lui permettent de connaître exactement l'ampleur des dégâts et des problèmes. En quelques minutes, il obtient un bilan sanguin et électrolytique (index, Bilan biologique) qui l'autorise à parer au plus pressé, par exemple à effectuer une transfusion sanguine en cas d'hémorragie trop importante.

  Très rapidement, il peut avoir aussi un bilan radiologique et, éventuellement, un scanner (index, Imagerie) qui lui permettent de découvrir la cause ou les effets de l'accident.

  Il met alors en œuvre les moyens techniques nécessaires pour corriger les troubles observés, qu'il s'agisse de troubles cardiaques, rénaux, endocrinologiques (comas diabétiques) ou toxiques (intoxications). - La réanimation cardiaque fait appel à des moyens de plus en plus sophistiqués, en ce qui concerne non seulement les médicaments, mais aussi les équipements. L'équipement classique de la réanimation cardiaque est le « défibrillateur », un appareil qui sert à produire des chocs électriques. ? l'aide d'une plaque métallique, on fait circuler brièvement un fort courant électrique à travers la poitrine, ce qui permet de faire repartir un cœur défaillant ou d'arrêter une fibrillation ventriculaire (index, Troubles du rythme).

  Aujourd'hui, le cardiologue a à sa disposition des outils beaucoup plus modernes, afin de corriger certains troubles du rythme ou d'assurer une perfusion correcte des artères coronaires (index, Anatomie du cœur). - Une dialyse rénale peut aussi être pratiquée dans le service de réanimation, en cas d'insuffisance rénale aiguë (index, Néphrologie) post-opératoire. - Les respirateurs artificiels permettent de suppléer à une respiration déficiente. - La surveillance urinaire est effectuée à l'aide de sondes, lorsque l'on craint une insuffisance rénale. La simple mise en place d'une sonde permet de mesurer en permanence l'excrétion urinaire et de réaliser des examens sur les urines. - Les paramètres biologiques sanguins sont, enfin, contrôlés en permanence. Le malade étant constamment sous perfusion pour son alimentation par voie veineuse, on réalise plusieurs fois par jour des prélèvements pour analyser les constantes sanguines, et en particulier le ionogramme. Cette surveillance permet d'adapter sans cesse l'alimentation (quantité de liquides et de sels minéraux) à l'état de déshydratation du malade.

Pourquoi va-t-on en Réanimation ?

  Ces techniques de réanimation sont employées, bien sûr, à la suite d'une opération quand il y a des complications ou lorsque le malade est très fragile (insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale), mais aussi dans tous les cas où une réanimation médicale est nécessaire. Voici les causes les plus fréquentes de séjours en service de réanimation : - le coma : c'est la cause principale, qui exige une surveillance constante et de haut niveau ; il existe plusieurs types de comas, certains réversibles, d'autres définitifs (index, Neurologie) ; - les accidents toxicologiques : prise volontaire ou involontaire de produits toxiques, à l'origine d'une obnubilation (benzodiazépines, psychotropes), ou d'une insuffisance rénale ; - les maladies infectieuses graves (tétanos, sida au dernier stade) ; - des accidents neurologiques (accident vasculaire cérébral, hémorragie méningée) ; - les polytraumatismes (accidents de la route) ; - les maladies nécessitant une réanimation métabolique afin de rétablir les grands équilibres sanguins : coma diabétique, insuffisance surrénalienne, insuffisance rénale.

L'éxemple de la Personne âgé

  La déshydratation de la personne âgée est une cause fréquente d'hospitalisation en service d'urgence et elle s'explique par l'accumulation de troubles divers (et souvent aussi par un abus de certains médicaments) qui provoquent l'apparition d'un état à la limite du coma.

  Chez une personne âgée, les maladies s'additionnent souvent les unes aux autres : la déshydratation provoque une insuffisance fonctionnelle du cœur et des reins, ce qui suscite une aggravation des troubles hydriques (index, Physiologie du rein). D'autre part, du fait de la déshydratation, les médicaments ont tendance à s'accumuler, et ils possèdent chacun leur toxicité propre, en particulier chez les personnes âgées.

  Une fois le patient hospitalisé, le médecin procède à un examen clinique pour évaluer l'état de conscience et celui des principales fonctions, notamment au niveau cardio-respiratoire. La déshydratation est facilement repérable avec le « signe du pli » : lorsque l'on pince la peau, elle reste pliée quelques instants avant de reprendre son aspect d'origine.

  Le réanimateur installe d'abord les principales voies afin de réhydrater son malade et de mesurer ses pertes : il met en place un cathéter intraveineux, sur lequel il branche une perfusion, et il pose une sonde urinaire, afin de mesurer la quantité d'urine excrétée par le rein. Si nécessaire, il met le malade sous monitorage cardiaque pour surveiller en temps réel les contractions du cœur et ses éventuelles anomalies.

  Le premier bilan, effectué sur une prise de sang, révèle immédiatement la situation des liquides de l'organisme : l'examen le plus significatif est l'ionogramme, qui permet de connaître les concentrations exactes dans les liquides de l'organisme des principaux électrolytes, c'est-à-dire le sodium (Na), le potassium (K) et les bicarbonates.

  Rappelons en effet que le milieu intérieur est un liquide, le sérum, qui est composé d'eau mais aussi de nombreux élements minéraux. Afin de reconstituer ce liquide, il faut non seulement perfuser de l'eau, mais additionner à celle-ci de nombreux éléments, en particulier des sels de sodium, de potassium, de sucre, pour lui donner une composition assez proche du sérum physiologique.

  En fonction des résultats du ionogramme, le réanimateur prescrit le nombre de litres de sérum qu'il faudra perfuser dans la journée (en moyenne deux à trois litres, sachant que le malade ne boit pas et ne mange pas), ainsi que les quantités en grammes des différents électrolytes qu'il faudra rajouter dans les perfusions.

  Parallèlement, les autres examens biologiques, comme la numération-formule sanguine, et complémentaires, à l'instar des radiographies (index, Examens complémentaires), orienteront les médecins vers la cause de la maladie. Mais il faut noter que la seule réhydratation a souvent des résultats spectaculaires, rétablissant l'équilibre hydrique de l'organisme et permettant l'élimination des toxines.

L'éxemple du Cardiaque 

  L'infarctus du myocarde est également une cause fréquente, et parfaitement justifiée, d'hospitalisation dans un service de réanimation. En effet, un infarctus exige une surveillance attentive dans les premières heures, en raison du risque de collapsus (chute rapide, voire mortelle, de la tension artérielle), et parce qu'il y a un risque important d'aggravation.

  Dans ce cas-là, et si possible, on n'attend pas d'être à l'hôpital pour commencer les soins intensifs. Ils débutent souvent dans la voiture du Samu, parfaitement équipée en hommes et en matériel pour assurer ce type de soins.

  Comme dans le cas précédent, les premiers gestes du médecin consistent à mettre en service des voies d'abord, c'est-à-dire à installer une perfusion veineuse (en cas de collapsus, il sera difficile et peut-être impossible de piquer le malade). Une fois le patient perfusé et surveillé à l'aide d'un électrocardiogramme, le médecin tente de déboucher ses artères obstruées à l'aide d'un médicament thrombolytique. Il s'agit d'un produit, qui, injecté rapidement dans la circulation, dissoudra le caillot qui bouche l'artère. Il est préférable d'effectuer ce geste à l'hôpital, à l'aide d'un cathéter installé dans l'aorte, et sous contrôle radiographique, afin de bien injecter le produit dans l'artère bouchée. Il est important que ce geste soit réalisé dans les heures qui suivent le début de la crise (index, Infarctus du myocarde).

  Quel que soit le résultat de cette intervention, le malade doit en principe rester quelques jours en service de soins intensifs, en raison de la douleur provoquée par l'atteinte coronarienne, et, surtout, parce qu'il faut contrôler constamment l'évolution et l'étendue de la maladie cardiaque. Plusieurs fois par jour, on réalise des examens biologiques, précisément pour surveiller l'évolution de la maladie.

  Lorsque l'infarctus est stabilisé, le malade peut rejoindre un service de cardiologie, où il commence sa rééducation.

 

 

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JC RECO

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