Histoire
Introduction à l'anesthésie
Types de l'anesthésie
Médicaments de l'anesthésie générale
Accidents et incidents 

Histoire

  L'anesthésie a cent cinquante ans d'existence, et, comme vous pouvez vous en douter, elle a radicalement transformé l'art chirurgical. En effet, avant l'anesthésie, le médecin n'avait pas d'autre ressource que d'opérer à vif. La douleur et le stress étaient souvent fatals au malade, et le chirurgien devait opérer le plus rapidement possible. C'est de cette époque que le chirurgien tient sa réputation de dextérité et de rapidité, car ces deux qualités étaient indispensables à la bonne réussite d'une opération : un bon chirurgien devait travailler vite et bien s'il voulait garder son malade en vie.

  Avant l'anesthésie, on essayait d'endormir les gens comme on le pouvait, en utilisant de l'alcool ou des drogues, à l'instar de la belladone. Lorsqu'il n'y avait pas d'autres solutions, on les attachait solidement, notamment lorsqu'il fallait procéder à des amputations ou à des interventions dentaires.
Il ne faut pas oublier que le chirurgien non seulement ne disposait pas d'anesthésie, mais qu'il n'y avait non plus ni transfusion sanguine ni antibiotiques. A fortiori, le médecin n'avait pas non plus l'équipement perfectionné qui permet à présent de réaliser des interventions inimaginables il y a un siècle, surtout en chirurgie vasculaire ou orthopédique.

  L'anesthésie a joué historiquement un rôle essentiel dans l'évolution de la chirurgie, car en supprimant la souffrance, elle a permis au chirurgien de travailler plus calmement et plus lentement, et donc d'améliorer ses techniques.

Introduction à l'anesthésie

A. Définition de l'anesthésie.
"Anesthésie" signifie privation de sensations. Le but des anesthésies est de supprimer la douleur, mais aussi tout autre influx lié à une agression instrumentale, toute "nociception". Chez un sujet comateux, la survenue de modifications circulatoires peut témoigner d'une nociception.

B . Différents modes d'anesthésie.
L'anesthésie peut s'obtenir : (1) par une infiltration des tissus et de leurs récepteurs avec des anesthésiques locaux ; (2) par une infiltration loco-régionale tronculaire ou plexique en amont ; (3) par le dépot des AL au contact direct ou indirect de la moelle épinière ; (4) par une action globale sur tout le névraxe grace à des anesthésiques généraux ou sélectifs.

C . L'anesthésie obéit aux lois de la pharmacocinétique.
La profondeur de l'anesthésie dépend de la concentration de médicaments obtenue dans les tissus nerveux, ou dans le plasma. Pour chaque médicament anesthésique, il y a une concentration minimale efficace CME.
La disparition des molécules anesthésiques du lieu de leur action se fait soit par redistribution dans les tissus voisins ou le sang, soit par biotransformation locale, sanguine ou hépatique. La décroissance de la concentration des anesthésiques est exponentielle en fonction du temps.

D . L'anesthésie obéit aux lois de la pharmacodynamie.
L'anesthésie ne s'obtient pas avec la même dose de médicament chez chaque individu. Par analogie avec la "Dose Efficace 50" (DE 50), la "Concentration Alvéolaire Minimale" (MAC) est la concentration d'anesthésiques gazeux ou volatils inhalés qui est efficace chez 50% des sujets. Une petite variation de concentration ou de dose intraveineuse peut faire passer ce pourcentage de 50 à 75% ou à 25%. Beaucoup d'anesthésiques ont un faible rapport "Dose Létale 50" / DE 50.

Types de l'anesthésie

A. Anesthésie locale & loco-régionale
Dans ce type d'anesthésie, le principe est celui de l'anesthésie de contact entre la drogue et la fibre nerveuse. Comme nous l'avons déjà souligné, le produit anesthésique est connu depuis longtemps, puisqu'il s'agit d'un dérivé de la cocaïne. Les anesthésiques utilisés actuellement ont pour nom : Xylocaïne*, Marcaïne*, Duranest*, ou bien Citanest*, Pontocaïne*. Dans l'anesthésie locale, on insensibilise seulement l'endroit que l'on veut ouvrir, par exemple une dent et la partie de gencive correspondante. L'anesthésie loco-régionale concerne, elle, toute une région, tout le territoire innervé par un tronc nerveux.

Les anesthésies locale et loco-régionale sont utilisées pour les petites opérations localisées, par exemple au niveau des mains, des pieds, des dents etc. Mais toutes les opérations sont susceptibles de bénéficier de ce type d'anesthésie.

B . Anesthésie locale
L'anesthésie locale est la plus connue, et la plupart d'entre vous en ont probablement déjà subi une. Elle ne prend que quelques minutes : il suffit d'injecter la Xylocaïne* dans la zone à opérer à l'aide d'une très fine aiguille .

C . Anesthésie régionale
Pour réaliser une anesthésie régionale, il existe plusieurs techniques. La première est l'anesthésie locale en intraveineuse sous garrot (c'est l'anesthésie dite « canadienne »). On place un garrot à la racine du membre, et l'on injecte dans les veines une solution diluée d'anesthésique local. L'anesthésie tronculaire consiste à injecter l'anesthésique à proximité d'un plexus nerveux, par exemple dans l'aisselle, l'aine, ou au niveau du cou.

D . Rachianesthésie
L'anesthésie la plus communément pratiquée est l'anesthésie rachidienne ou rachianesthésie. Elle consiste à effectuer une ponction lombaire (index, Examens complémentaires) au-dessous de la première vertèbre lombaire (au-dessus, il y a risque de léser la moelle épinière), puis à injecter dans le liquide céphalo-rachidien une solution anesthésique locale qui entraîne une paralysie de la partie inférieure du corps.

Cette anesthésie est utilisée pour les opérations de l'appareil urinaire, en gynécologie-obstétrique, et pour les opérations orthopédiques du membre inférieur (genou, cheville, etc.). On peut la réaliser en effectuant une injection unique. Il s'agit d'une anesthésie rapide et puissante, mais que l'on ne peut pas prolonger. Il existe une technique en continu : on introduit un microcathéter (petit cathéter) dans le canal rachidien ce qui permet d'entretenir l'anesthésie. Mais cette technique a un inconvénient : il y a un risque d'infection et de fuite du liquide céphalo-rachidien lors de l'ablation du cathéter (avec danger de céphalée).

E . Péridurale
L'anesthésie péridurale consiste à pratiquer une ponction réalisée avec une aiguille un peu plus grosse que celle utilisée pour la rachianesthésie. On ne franchit pas les diverses barrières méningées, car l'on respecte la dure-mère, la couche la plus externe des enveloppes fibreuses qui entourent le tissu nerveux (index, Anatomie du système nerveux). On injecte l'anesthésique dans l'espace péridural, c'est-à-dire à l'extérieur de la dure-mère. Cette anesthésie est moins dangereuse et permet de mettre en place un cathéter de plus gros diamètre. Si, du fait que l'on reste en dehors des méninges, l'effet anesthésique se fait sentir moins rapidement, il dure, en revanche, plus longtemps.

L'avantage de cette technique, par rapport à la rachianesthésie, est que l'on peut la pratiquer à tous les étages de la moelle épinière, puisque l'aiguille est plantée en dehors de la dure-mère.
C'est ainsi que l'on fera une injection : - au niveau dorso-lombaire pour la chirurgie digestive et thoracique ; - au niveau cervical pour la chirurgie du membre supérieur, du thorax, des seins ou des artères carotides ; - au niveau lombaire pour les mêmes indications que la rachianesthésie ainsi que pour les indications obstétricales ; - au niveau du sacrum, en appliquant la technique de l'anesthésie caudale, utilisée en pédiatrie pour des opérations urologiques.

Il existe quelques contre-indications qui rendent impossible ce type d'anesthésie : - le refus du patient : vous avez parfaitement le choix et la liberté de préférer une anesthésie générale, sauf si votre état de santé rend préférable une anesthésie locale ; - un trouble de la coagulation sanguine (index, Hématologie); - un foyer infectieux (furoncle, par exemple) à l'endroit de l'injection ; - une maladie neurologique évolutive, comme une sclérose en plaques ; - l'épilepsie et les convulsions ; - une allergie aux anesthésiques locaux.

Médicaments de l'anesthésie générale

A. Les anesthésiques généraux volatils et gazeux.
Ce sont, aujourd'hui, le protoxyde d'azote (N2O), et les halogénés : l'halothane (*Fluothane), l'enflurane (*Ethrane)et l'isoflurane (*Forane). Ils peuvent suffire pour anesthésier des opérés.

A .1 : Modes d'action.
Après inhalation, transfert alvéolo-capillaire, redistribution cardiaque vers les tissus richement vascularisés, ils pénètrent dans les membranes lipidiques dont ils modifient les caractéristiques physiques, inhibant les mouvements ioniques et par conséquent la conduction synaptique ou l'excitabilité et la force contractile cardiaque. Ils ont des effets globaux et aspécifiques sur toutes les cellules, mais pour des concentrations variables. L'anesthésie survient quand un certain nombre de sites d'action nerveux sont bloqués, ce qui se produit pour une concentration alvéolaire donnée, légèrement supérieure à la MAC (cf 1.4.) L'anesthésie se maintient en conservant la même concentration alvéolaire, et donc tissulaire. Le réveil est obtenu pour des concentrations alvéolaires d'anesthésique inférieures à 20% de la MAC. Ces anesthésiques ont des effets additifs entre eux.

A .2 : Propriétés générales.
Leur puissance et leur délai d'action sont liés à leurs propriétés physico-chimiques par exemple la température critique et la solubilité dans les graisses. Le N2O est peu puissant, peu soluble mais rapide d'action, l'halothane est puissant, très soluble dans les graisses mais plus lent d'action.

Ils dépriment tous l'activité cérébrale, la neuro-transmission, les réflexes aéro-digestifs, le tonus musculaire, la réactivité végétative à la nociception, la thermorégulation, la ventilation, le débit cardiaque, le tonus vaso-moteur, la perfusion hépatique et rénale, la sécrétion hormonale. Ils provoquent un coma réversible. Leur action nécessite donc la prise en charge par l'anesthésiste de la ventilation ainsi que des interventions sur l'hémodynamique.

Ils peuvent avoir une certaine toxicité sur le foie, les reins et chez certains sujets génétiquement prédisposés (porphyriques, myopathes...).

B . Les anesthésiques intraveineux.
Ce sont des hypnotiques qui, à doses fortes, provoquent un coma avec disparition des réflexes aéro-digestifs, dépression ventilatoire et circulatoire, peu d'analgésie et peu d'hypotonie musculaire. Ils ne suffisent pas à l'anesthésie chirurgicale. Ils diffèrent les uns des autres.
* Le thiopental (*Penthotal, *Nesdonal) est un barbiturique ultra-court. C'est un anticonvulsivant. Il provoque des apnées. Seul, il ne permet pas l'intubation. Il entraine des allergies dans 1 cas pour 500, environ. Il aggrave les porphyries. Il est métabolisé par le foie. Il est d'un emploi assez sûr à la dose de 5 mg/kg-1, avec des réinjections de moitié dose toutes les 10 à 30 minutes.
* Le propofol (*Diprivan), récent, fournit une anesthésie plus complète que le précédent. Il provoque des apnées, une dépression ventilatoire et cardio-vasculaire prononcée. Il permet l'exposition de la glotte mais pas l'intubation. Il n'entraine que peu d'allergies. Il est métabolisé par le foie. Il s'administre à la dose initiale de 2 mg/kg-1 puis de 5 à 7 mg/kg-1.h-1 en perfusion.
* L'étomidate fournit une anesthésie légère, avec apnées et hypoventilation modérée, mais il n'est ni dépresseur circulatoire ni allergisant , d'où son intéret chez l'insuffisant circulatoire et l'atopique. Métabolisé par le foie, il s'administre à la dose de 0,4 mg/kg-1 à l'induction.
* La kétamine est un médicament à part qui provoque un état de catalepsie, d'analgésie et une amnésie, sans véritable hypnose. Le réveil est souvent marqué par des rêves, des hallucinations. Ses effets respiratoires modérés, et son effet adrénergique la rendent utile en pays sous-médicalisé. La dose d'induction est de 2 mg/kg-1 en IV ou 7 mg en IM. Il agit pendant 15 minutes. Une prémédication d'atropine et de benzodiazépine s'impose.
* Les benzodiazépines permettent de potentialiser l'anesthésie ou d'initier une induction. Parmi elles, le flunitrazépam (1 à 2 mg IV), le midazolam 2 à 5 mg IV sont les plus utilisés.

C . Les morphiniques
Les médicaments précédents étant peu analgésiants, sauf la kétamine, la plupart des anesthésies générales réclament des morphiniques, tous dépresseurs ventilatoires majeurs, légèrement sédatifs et veinodilatateurs. Le fentanyl, à la dose de 5 ug/kg-1 en 3 h n'entraine pas d'hypoventilation résiduelle. La morphine (0,3 mg/kg-1), la péthidine (*Dolosal 1 à 2 mg/kg-1) ont encore leur place. La naloxone (*Narcan 5 à 10 ug/kg-1) permet de traiter les surdosages anesthésiques.

D . Les curares
Les curares compétitifs de l'acétyl-choline bloquent la jonction neuro-musculaire. Ils sont antagonisables par la prostigmine (1 à 3 mg après atropine 1 mg). Ils provoquent une paralysie ventilatoire complète et durable, qui s'allège peu à peu. Leur emploi à dose efficace pour un bon relâchement abdominal nécessite la ventilation contrôlée et l'intubation trachéale.
Hydrosolubles, ils ont un faible volume de distribution et s'éliminent essentiellement par les reins. Leur durée d'action varie de 20 à 50 minutes. Le pancuronium et le vecuronium s'emploient à la dose de 0,1 mg/kg-1 qui permet l'intubation. L'atracurium est détruit dans le plasma par la réaction d'Hoffman.
Le suxaméthonium (*Célocurine, 1 mg/kg-1) agit comme l'acétyl-choline en dépolarisant la plaque motrice. D'action rapide, il est de moins en moins utilisé, car allergisant et hyperkaliémiant.

Accidents et incidents 

  L'anesthésie n'est pas un acte anodin, et elle peut engendrer des accidents, parfois graves. Mais ne vous alarmez pas, ces accidents sont très rares. Voici quelques-uns de ceux qui peuvent survenir. - Les chocs anaphylactiques : ce sont les accidents les plus graves et les plus imprévisibles, provoqués par les produits anesthésiants. Le chloroforme était autrefois responsable de nombreux accidents cardiaques, en particulier des fibrillations ventriculaires (index, Troubles du rythme). - L'hypoventilation est l'accident le plus fréquent de nos jours, caractérisée par une respiration insuffisante pour assez oxygéner le sang. L'hypoventilation survient souvent pendant l'opération ; elle peut avoir différentes origines : un défaut de surveillance, un débranchement accidentel des tuyaux d'alimentation, un encombrement bronchique, la présence d'un corps étranger ou de vomissements dans les bronches. - L'arrêt cardiaque : il peut être provoqué par une hémorragie massive au cours de l'opération, ou par une hypothermie (baisse trop importante de la température interne). - L'embolie gazeuse : une bulle de gaz peut se former dans les vaisseaux et se déplacer jusque dans le cerveau où elle est susceptible de provoquer un accident vasculaire cérébral grave. Cet accident peut survenir dans les interventions où l'on insuffle du gaz carbonique dans l'organisme, par exemple lors des cœlioscopies. - L'embolie amniotique obéit au même principe. Un fragment de placenta peut migrer dans les vaisseaux lors d'une intervention d'obstétrique ou lors d'une césarienne. - L'embolie fibrino-cruorique : un caillot sanguin se forme parfois très vite pendant une intervention et être à l'origine d'une embolie pulmonaire massive.

  Précisons que ces accidents ne sont pas provoqués par l'anesthésie elle-même, mais, s'ils ont lieu pendant l'opération, c'est le rôle de l'anesthésiste de les prendre en charge et d'adopter toutes les mesures appropriées pour les soigner. - Le coma est la conséquence la plus grave de ces accidents, en dehors du décès. En cas de coma, par définition, le malade ne se réveille pas après l'opération, en dépit de toutes les manœuvres de réanimation. Le coma est en général secondaire à une défaillance circulatoire de plus ou moins longue durée chez un malade qui a été réanimé.

Incidents

  Il existe de nombreux autres accidents, nettement moins graves : - les accidents de l'intubation trachéale : ce peut être une dent cassée, ou une lésion d'une corde vocale ; - l'ulcère de cornée : provoqué par le sparadrap que l'on colle sur les paupières pour les garder fermées ; - les compressions des troncs nerveux : la position du patient sur la table d'opération entraîne parfois des compressions des nerfs, notamment au niveau du bras et de la jambe, susceptibles d'être ultérieurement à l'origine de paralysies motrices ou sensitives ; - les brûlures : elles sont provoquées par le bistouri électrique.

Au cours du réveil

  Ce sont les accidents les plus fréquents, c'est pourquoi le réveil est la période qui doit être la mieux surveillée. A ce stade, en effet, on observe une « recirculation » des médicaments anesthésiques. Après le réveil apparent du patient, les drogues encore présentes dans l'organisme peuvent entraîner son rendormissement. C'est pourquoi il est important d'avoir à disposition une salle de réveil bien équipée en matériel et en personnel. La salle de réveil n'est pas obligatoire, mais il est recommandé que chaque établissement hospitalier en possède une.

  Cet endormissement non désiré s'accompagne parfois d'une hypoventilation, voire d'un arrêt respiratoire. Ce n'est pas grave lorsque le patient est sous surveillance, et c'est même assez fréquent.

  En revanche, cet épisode peut être grave quand le malade est dans sa chambre.

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